گلیتا حسینپور اصفهانی در ایلنا نوشت: درمان دندان برای بسیاری از بیمهشدگان کمدرآمد تأمین اجتماعی، به انتخابی میان پرداخت هزینههای سنگین بخش خصوصی و از دست دادن دندان تبدیل شده است. در درمانگاههای ملکی تامین اجتماعی، خدمات بسیار محدودی به کارگران و بازنشستگان ارائه میشود و در بخش خصوصی نیز هزینۀ عصبکشی، روکش و جراحی برای خانوارهای کارگری که بخش بزرگی از درآمدشان صرف مسکن و هزینههای روزمره میشود، از توان پرداخت خارج است.
در این شرایط، بخشی از بیمهشدگان تامین اجتماعی به جای حفظ دندان، ناچار به کشیدن آن میشوند؛ مسئلهای که تبعات آن، سلامت دهان، تغذیه و کیفیت زندگی آنان را تحت تأثیر قرار میدهد.
پزشک هست، اما ظرفیت کافی نیست
بررسی وضعیت درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی در استان تهران، از فاصلۀ قابلتوجه میان شمار بیمهشدگان و ظرفیت موجود برای ارائه خدمات حکایت دارد.
بر اساس دادههای آخرین سالنامه آماری سازمان تأمین اجتماعی و برآوردهای مرکز آمار ایران، از جمعیت حدود ۱۴.۵ میلیون نفری استان تهران، بیش از ۹.۵ میلیون نفر تحت پوشش تأمین اجتماعی قرار دارند؛ جمعیتی که بخش قابل توجه آن را کارگران و خانوارهای حداقلبگیر تشکیل میدهند.
در مقابل، شبکۀ درمان مستقیم تأمین اجتماعی در کل استان تهران، تنها شامل ۳۵ مرکز (۹ بیمارستان و ۲۶ پلیکلینیک و درمانگاه) است. در شهر تهران نیز تعداد این مراکز رایگان بسیار محدود است و با توجه به تراکم جمعیت، فشار مراجعه در آنها فوقالعاده زیاد است. این شکاف در مناطق پیرامونی تهران و شهرکهای اقماری چشمگیرتر است؛ مناطقی مانند شهریار، ملارد، بهارستان، قدس و پاکدشت که در سالهای گذشته پذیرای جمعیت زیادی از خانوارهای کمدرآمد بودهاند، اما دسترسی آنها به مراکز درمانی ملکی تأمین اجتماعی با محدودیتهای شدید روبروست.
آنچه در مراکز ملکی میگذرد، نشان از افول سطح کیفی و کمّی خدمات درمانی دارد؛ کارگران و بازنشستگان در مراکزی که به پول خودشان ساخته شده، از خدماتی در سطح بسیار پایین برخوردار میشوند.
درمانگاه ابوریحان؛ صبحی معمولی در صف درمان
ساعت هنوز به ۷ صبح نرسیده، اما سالن انتظار و محوطۀ درمانگاه تأمین اجتماعی ابوریحان تهران، مملو از مراجعهکنندگانی است که از نخستین ساعات بامداد در صفها ایستادهاند. در بخش دندانپزشکی، مسئله فقط درمان نیست؛ پرسش اصلی بیماران این است که آیا اساساً توان پرداخت هزینۀ ادامۀ درمان را دارند یا نه.
مردی میان سال از مراجعهکنندگان که از ابتدای صبح در درمانگاه حضور دارد، دربارۀ وضعیت کادر درمان میگوید: دکترهای اینجا خوب و باحوصلهاند. با وجود اینهمه شلوغی، سعی میکنند کمک کنند. اما دستشان بسته است. تعداد دندانپزشک و تجهیزات محدود است و روزانه تعداد مشخصی بیمار را میتوانند پذیرش کنند. خیلیها مثل من از آنطرف شهر آمدهاند. سوال من این است که وقتی اینهمه بیمهشده داریم، چرا ظرفیت و تعداد درمانگاهها اینقدر کم است؟
زنی خانهدار و مادر دو فرزند که از یکی از مناطق حاشیهای خود را به درمانگاه رسانده، میگوید: از ۵ صبح بیدار میشوم و بچه به دست راه میافتم تا قبل از ۷ به اینجا برسم. سمت ما اصلاً درمانگاه تأمین اجتماعی نیست. بارها شده ساعتها زیر آفتاب و سرما در صف ایستادهایم و آخر سر گفتهاند ظرفیت تمام شد و بدون نوبت برگشتهایم.
او دربارۀ هزینه درمان در بخش خصوصی ادامه میدهد: همسرم از صبح تا شب کار میکند تا فقط خرج بخورونمیر زندگی را بدهد. با کدام درآمد بچهها را به کلینیک خصوصی ببرم؟ تازه وقتی هم با هزار دردسر نوبت میگیریم، میگویند در هر مراجعه فقط یک دندان را درست میکنیم. برای چند دندان خراب بچهام باید چند روز کار و زندگی را تعطیل کنم، کرایه راه بدهم و از ۵ صبح آواره باشم؟ اگر خودم سر کار میرفتم، کدام کارفرما اینهمه مرخصی میداد؟
این روایت، بُعد دیگری از یک ماجرای تلخ را فاش میکند: هزینۀ درمان برای خانوار فقط مبلغ روی فاکتور کلینیک نیست. رفتوآمد، انتظار، مرخصی از کار و از دست رفتن درآمد روزانه نیز بخشی از هزینۀ واقعی درمان است که برای خانوارهای کمدرآمد به مانعی عبورنشدنی تبدیل میشود.
صورتحساب ۲۲ میلیونی برای زحمتکشانی با دستمزدی کمتر از ۲۵ میلیون تومان
درمان دندان زنجیرهای از اقدامات است؛ از تشخیص تا عصبکشی گرفته تا بازسازی و روکش و دندان مصنوعی. به تعویق انداختن درمان، دندان قابل ترمیم را به دندان خرابشدهای تبدیل میکند که راهی جز جراحی یا کشیدن آن وجود ندارد. مشکل اینجاست که در درمانگاههای ملکی تامین اجتماعی، خدمات ترمیم و عصبکشی به مراجعهکنندگان ارائه نمیشود و در بخش خصوصی، هزینههای درمان با حقوقهای کارگری و کارمندی هیچ تناسبی ندارد.
زنی میانسال که برای درمان دندان خود به درمانگاه مراجعه کرده، میگوید پس از معاینه و تصویربرداری به او اعلام شده که به عصبکشی نیاز دارد، اما این خدمت در درمانگاه ابوریحان انجام نمیشود.
او میگوید: چند روز است از شدت درد بیچاره شدهام. معاینه کردند و عکس گرفتند، بعد گفتند عصبکشی لازم داری ولی ما اینجا انجام نمیدهیم. بیرون پرسوجو کردم؛ ارزانترین جایی که پیدا کردم ۱۲ میلیون تومان برای عصبکشی و ۱۰ میلیون تومان برای روکش میخواست!
او با اشاره به هزینههای زندگی خود ادامه میدهد: من یک کارگر متخصصم با دو بچه و کلی هزینه تحصیل و زندگی. مگر چقدر حقوق میگیرم که ۲۲ میلیون تومان صرف یک دندان کنم؟ آمدهام بگویم همین دندان قابل ترمیم را بکشند تا خلاص شوم.
البته دربارۀ میزان و نوع خدمات دندانپزشکی قابل ارائه در مراکز تأمین اجتماعی، باید میان محدودیت ظرفیت، سطح خدمات هر مرکز و مواردی که اساساً تحت پوشش بیمه قرار نمیگیرند، تفکیک قائل شد. قیمتهایی که مراجعهکنندگان از مراکز خصوصی نقل میکنند نیز بسته به شهر، پزشک، نوع بیمه و درمان، مواد مصرفی و وضعیت دندان متفاوت است.
با این حال، روایتهای مراجعهکنندگان مسئلهای مشترک را نشان میدهد: فاصله میان آنچه بیمار به آن نیاز دارد و خدمتی که با توجه به ظرفیت مرکز یا توان مالی خود میتواند دریافت کند.
تنها گزینهی ممکن: کشیدن دندان
در سوی دیگر سالن دندانپزشکی درمانگاه ابوریحان، زنی سالخورده دستش را روی صورتش گذاشته است. دو دندان جلوی او پیشتر از دست رفته و حالا یکی از دندانهای آسیابش شکسته است. او میگوید: دندان آسیابم بدجور شکسته و از شدت درد ناچار شدهام برای کشیدنش بیایم. نه پول دندان مصنوعی دارم و نه دستم به ایمپلنت میرسد. همین حالا هم غذا را با هزار عذاب میخورم. اگر این یکی را هم بکشم، عملاً دیگر در این طرف صورتم دندانی برای جویدن غذا باقی نمیماند. اما مگر چارۀ دیگری هم دارم؟
مسئله برای او، انتخاب میان تحمل درد و یا پرداخت هزینهای است که توان تأمین آن را ندارد.
زنی مسنتر که در کنار او نشسته، سفره دل خود را باز میکند و دربارۀ تجربه خود از درمان دندان میگوید: اینجا خدمات محدودی ارائه میشود. وقتی دندان مشکل جدی پیدا میکند، برای عصبکشی، روکش یا کارهای تخصصی باید برویم بخش خصوصی. ایمپلنت و پروتز هم که هزینۀ خودش را دارد. وقتی پولش را نداشته باشی، آخر کار تنها گزینهی ممکن برای ما، کشیدن دندان است.
وقتی تأخیر در پرداخت حقوق، درمان را هم متوقف میکند
در حیاط درمانگاه، کارگری جوان از دندانی میگوید که ابتدا آسیب محدودی داشته اما بعد از یک اتفاق ساده، وضعیتش بدتر شده است. او ماجرای خود را چنین شرح میدهد: دندانم قبلاً شکستگی جزئی داشت؛ اتفاقی در غذا سنگریزه بود و این شکستگی بدتر شد. آمدم اینجا، گفتند باید بکشی، اما نه کشیدنِ معمولی. جراحی میخواهد که ما انجام نمیدهیم.
او برای اطلاع از هزینۀ درمان به مراکز خصوصی مراجعه کرده است: آنجا گفتند فقط برای یک جراحی ساده دندان باید چند میلیون تومان بدهم. ایمپلنت و کارهای دیگر که اصلاً برای من ممکن نیست. دو ماه است حقوق نگرفتهام و اجاره خانهام عقب افتاده. فعلاً باید این درد را تحمل کنم تا شاید حقوق بدهند و بتوانم برای جراحی بروم!
این مرد جوان دربارۀ امکان پرداخت اقساطی هزینههای دندان نیز میگوید: تسهیلات و قسطهای کلینیکهای خصوصی هم برای من جواب نمیدهد. دستهچک میخواهد یا شرایطی دارد که نمیتوانم فراهم کنم. وقتی حقوقت سر ماه و کامل پرداخت نمیشود، حتی قسطبندی هزینۀ درمان هم لزوماً مسئله را حل نمیکند.
او از تأثیر جنگ بر شرایط کاری میگوید: قبل از جنگ اوضاعم بهتر بود، حقوق هر ماه تا قبل از دهم برایم واریز میشد اما از زمان جنگ چهلروزه، عملاً هر دو ماه یک بار حقوق میگیرم، آن هم اندکی کمتر از مبلغی که باید میگرفتم! هزارجا رزومه فرستادم اما کار نیست. نه میتوانم کار نکنم و نه با کار فعلی میتوانم از پس حداقلهای زندگی بر بیایم. هر ماه از اطرافیانم پول قرض میگیرم تا وقتی حقوق گرفتم تازه پول آنها را بدهم. در چنین شرایطی، جز تحمل درد دندان کار دیگری هم میتوانم انجام دهم؟
این روایت نشان میدهد که توان مالی بیمار، تنها به میزان درآمد او محدود نمیشود؛ تأخیر در پرداخت دستمزد نیز میتواند درمان ضروری را تا زمان تأمین پول به تعویق بیندازد.
حق بیمه کسر میشود؛ اما دسترسی به درمان همچنان مسئله است
مجموعۀ روایتهای میدانی و دادههای مربوط به شبکه درمان مستقیم تأمین اجتماعی نشان میدهد که پرداخت حق بیمه، بهتنهایی به معنای دسترسی آسان و فوری به خدمات دندانپزشکی نیست. برای بیمهشدهای که از یک منطقۀ حاشیهای باید مسافت زیادی را برای رسیدن به درمانگاه طی کند، ساعتها در صف بماند و در نهایت با محدودیت ظرفیت یا نبود خدمت مورد نیاز مواجه شود، درمان رایگان تحت پوشش بیمه، عملاً هیچ معنایی ندارد.
اگر خدمت مورد نیاز در مرکز ملکی ارائه نشود، بیمار ناچار است به بخش خصوصی مراجعه کند؛ جایی که تعرفههای سنگین دندانپزشکی، بهویژه برای خانوارهایی که درآمدشان صرف هزینههای ضروری زندگی میشود، میتواند مانع ادامۀ درمان شود.
نتیجۀ این وضعیت به تعویق درمان منجر میشود؛ تعویقی که در مورد بیماریهای دهان و دندان، گاهی به معنای پیچیدهترشدن روند درمان است. دندانی که در مراحل اولیه قابل ترمیم است، ممکن است با گذشت زمان، به درمانهای پرهزینهتر یا حتی کشیدن نیاز پیدا کند.
بنابراین برای بخشی از بیمهشدگان، «کشیدن دندان» نه انتخابی از سر ترجیح، بلکه تنها گزینهای است که در شرایط محدودیت مالی و محدود بودن خدمات درمانی تامین اجتماعی، پیش پای خود میبینند. کارگران در گذر زمان بیدندان میشوند، وقتی راهی برای ترمیم دندانهایشان ندارند. پرداختِ ۲۵ میلیون هزینه عصبکشی و روکش یک دندان آسیا، از پس کارگران برنمیآید؛ حتی کارگران متخصص و یقهسفید هم چنین پولی در بساط ندارند…
