یادداشت مهمان: محمدرضا شیخی چمان؛ استادیار اقتصاد سلامت: «منابع نظام سلامت محدود است، اما نیازهای سلامت پایان ندارد. به همین دلیل، هر تصمیم برای هزینه کردن در سیستم سلامت، در واقع یک انتخاب اقتصادی نیز محسوب میگردد؛ یعنی منابعی که برای یک مداخله اختصاص پیدا میکند، دیگر برای مداخلهای دیگر در دسترس نخواهد بود. در چنین شرایطی، این پرسش اهمیت پیدا میکند که آیا باید بخش بیشتری از منابع را برای درمان بیماریهایی اختصاص داد که ایجاد شدهاند، یا میتوان با سرمایهگذاری هوشمندانهتر بر پیشگیری، بخشی از این نیازهای آینده را کاهش داد.
پاسخ، در یک دوگانه ساده میان پیشگیری و درمان خلاصه نمیشود. همه مداخلات پیشگیرانه ارزش اقتصادی یکسانی ندارند و همه هزینههای درمانی نیز به معنای اتلاف منابع نیستند. ارزش هر مداخله به میزان هزینه، اثربخشی، پیامدهای آن برای سلامت و گزینههایی که با انجام آن کنار گذاشته میشوند بستگی دارد. بنابراین، مسئله اصلی نه پیشگیری یا درمان، بلکه انتخاب ترکیبی از مداخلات است که با منابع موجود، بیشترین ارزش سلامت را ایجاد کند.
با این حال، پیشگیری در عمل با یک مشکل مهم روبه رو است: هزینه آن امروز دیده میشود، اما بخش مهمی از منفعت آن ممکن است سالها بعد آشکار شود. نتیجه یک برنامه واکسیناسیون، کنترل یک عامل خطر یا آموزش موثر سلامت را نمیتوان همیشه در همان سالی که برای آن هزینه شده است مشاهده کرد. در مقابل، هزینه بستری، جراحی یا درمان یک بیماری معمولا فوری و قابل مشاهده است. این تفاوت زمانی میان هزینه و منفعت، در نظامهایی که تصمیمهای مالی آنها بیشتر بر افقهای کوتاهمدت استوار است، میتواند به نفع درمان و به زیان پیشگیری تمام شود. دشواری سنجش بیماریهایی که اتفاق نیفتادهاند نیز این گرایش را تقویت میکند؛ چون موفقیت پیشگیری اغلب در چیزی دیده میشود که رخ نداده، نه در چیزی که بهوضوح قابل اندازه گیری باشد.
از سوی دیگر، پیشگیری فقط به معنای جلوگیری از ابتلا به بیماری نیست. بخشی از آن به کاهش عوامل خطر مربوط میشود، بخشی با تشخیص زودهنگام بیماریها از طریق غربالگری ارتباط دارد و بخشی نیز به جلوگیری از پیشرفت بیماری و کاهش عوارض آن مربوط میشود. بهداشت محوری به معنای کنار گذاشتن درمان نیست؛ بلکه رویکردی است که حفظ و ارتقای سلامت، پیشگیری و شناسایی زودهنگام بیماری را در کنار درمان موثر، در مرکز تصمیمگیریهای نظام سلامت قرار میدهد. در این نگاه، درمان همچنان ضروری و حیاتی است، اما دیگر تنها پاسخ نظام سلامت محسوب نمیگردد.
مراقبتهای بهداشتی اولیه میتواند نقطه اتصال مهمی میان این سطوح باشد. بخش قابل توجهی از اقدامات پیشگیرانه زمانی اثربخشتر است که در نزدیکترین سطح به زندگی مردم انجام شود؛ از آموزش سلامت و واکسیناسیون گرفته تا شناسایی عوامل خطر، مراقبت از بیماریهای مزمن و ارجاع بهموقع افراد برای دریافت خدمات تخصصی. هرچه بیماری زودتر شناسایی و مدیریت شود، در بسیاری از موارد میتوان از پیشرفت آن و تحمیل نیازهای پیچیدهتر به نظام سلامت جلوگیری کرد. مراقبتهای بهداشتی اولیه، اگر به درستی تقویت شوند، میتوانند حلقه اتصال میان ارتقای سلامت، پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان مناسب باشد.
البته سلامت مردم فقط در مراکز ارائه خدمات بهداشتی و درمانی شکل نمیگیرد. شرایط اقتصادی و اجتماعی زندگی، آموزش، محیط کار، مسکن، حمل و نقل، الگوی تغذیه، امکان فعالیت بدنی و بسیاری از عوامل دیگر نیز بر سلامت اثر میگذارند. این عوامل که در ادبیات علوم مدیریت در سلامت با عنوان تعیینکنندههای اجتماعی-اقتصادی سلامت شناخته میشوند، نشان میدهند که پیشگیری را نمیتوان فقط به اقدامات درون نظام سلامت محدود کرد. گاهی موثرترین اقدام برای کاهش یک مشکل سلامت، افزایش یک خدمت درمانی نیست؛ بلکه اصلاح عاملی است که بیرون از نظام سلامت، زمینه ایجاد آن مشکل را فراهم میکند. به همین دلیل، بهداشت محوری تنها با تغییر عملکرد پایگاههای سلامت محقق نمیشود؛ بلکه نیازمند هماهنگی میان بخشهای مختلف جامعه و سیاستهایی است که محیط حمایتکننده از سلامت ایجاد کنند.»
همین موضوع اهمیت انتخاب و اولویت بندی را دوچندان میکند. منابع محدود را نمیتوان بدون توجه به شواهد میان همه برنامههای پیشگیرانه توزیع کرد. برخی مداخلات میتوانند سلامت بیشتری با هزینه کمتر ایجاد کنند و برخی دیگر ممکن است با وجود جذابیت ظاهری، ارزش اقتصادی محدودی داشته باشند. حتی درباره غربالگری نیز نمیتوان صرفا بر افزایش تعداد افراد غربال شده تمرکز کرد. یک برنامه غربالگری زمانی ارزشمند است که بیماری مورد نظر به درستی انتخاب شود، تشخیص زودهنگام واقعا به پیامد بهتر منجر شود و هزینهها و عوارض احتمالی آن، از جمله نتایج مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد، با منافعش تناسب داشته باشد. بهداشت محوری بدون ارزیابی و اولویت بندی میتواند خود به مصرف ناکارآمد منابع منجر شود.
از نگاه اقتصاد سلامت، مسیر درست آن است که تصمیمگیری درباره پیشگیری، تشخیص، درمان و مراقبتهای تخصصی همانند یک زنجیره ساختارمند در کنار یکدیگر دیده شود. هدف، انتقال منابع از درمان به پیشگیری به هر قیمت نیست؛ هدف آن است که منابع از مداخلات کمارزش به سمت اقداماتی هدایت شوند که بیشترین منفعت سلامت را برای مردم ایجاد میکنند. چنین نگاهی هم از پیشگیری حمایت میکند و هم جایگاه درمان موثر و ضروری را حفظ مینماید.
در مجموع، مسئله اصلی این نیست که پیشگیری ارزانتر از درمان است. مسئله مهمتر، زمان و نحوه استفاده از منابع محدود است. بهداشت محوری یعنی نظام سلامت فقط منتظر بیماری نماند تا برای مداوای آن اقدام کند؛ بلکه توصیه میشود بخشی از منابع و تصمیمهای خود را از امروز برای سالمتر ماندن مردم فردا به کار گیرد. سیستم سلامت کارآمد، نظامی است که هم بیماری را به خوبی درمان کند و هم بتواند با منابع محدود، از ایجاد بخشی از بیماریها جلوگیری کند، بخشی دیگر را زودتر شناسایی کند و برای موارد نیازمند درمان، بهترین مراقبت ممکن را فراهم سازد.
محدثه رمضانعلی
